Enuresis infantil

         Dentro de los 5 primeros años debe ocurrir el control voluntario de la orina desde un punto de vista fisiológico. Entre 1 y 2 años el niño tiene conciencia de que su vejiga está llena y es capaz de comunicar su capacidad de orinar. Hacia los 3 años aparece la capacidad de retener y posponer la orina por unos minutos cuando la vejiga está llena. Hay un incremento regular de la capacidad de la vejiga, se establece el control diurno y el niño suele ir al aseo por sí mismo. Entre 4 y 5 años el niño es capaz de vaciar la vejiga cualquiera que sea el nivel de llenado de esta y previamente a esto el niño es capaz de comenzar y terminar el chorro de orina a mitad de la micción. El control nocturno se adquiere más tarde que el diurno y la mayoría de los niños no lo consiguen hasta los 4‑5 años. Las edades dadas son estimaciones medias.

       En cuanto a la fisiología de la micción, la orina pasa a la vejiga desde los riñones a través de los uréteres (por acción peristáltica). El músculo detrusor, que se encuentra en la pared de la vejiga, comienza a contraerse cuando el volumen de orina excede los 200 ml. Esto da lugar a un deseo de orinar. Se puede inhibir la micción manteniendo la presión en los músculos del esfínter externo y la presión perineal. La plenitud de la vejiga da lugar a contracciones rítmicas del músculo detrusor y a relajación del esfínter interno, lo cual va seguido de relajación del esfínter externo y micción (Doleys et al. 1981; Yates, 1970/1973).

El DSM‑IV (American Psychiatric Association, 1995) establece los siguientes criterios para el diagnóstico de enuresis:

       A.   Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea involuntaria, que es lo más frecuente o intencionada).

       B.   El comportamiento en cuestión es clínicamente significativa, manifestándose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

       C.   La edad cronológica es de por lo menos 5 años o, en niños con retrasos del desarrollo, una edad mental de, como mínimo, 5 años.

       D.   El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (p.ej., un diurético) ni a una enfermedad (p.ej., diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo).

El hecho de que la enuresis pueda ser voluntaria o intencional, según el DSM‑IV y la CIE‑10, es discutible ya que ambos problemas son de muy distinta naturaleza (Bragado, 2003). Cuando hay intencionalidad, no puede hablarse de un problema de control de esfínteres, ya que el niño puede orinar cuando y donde quiere. Se trata de un exceso de conducta que contrasta con el déficit de habilidades que hay en la enuresis involuntaria. La enuresis intencional se encuentra más cercana a problemas como la desobediencia o la oposición a las normas.

Es común distinguir tres tipos de enuresis:

-          Sólo nocturna. Es éste el subtipo más frecuente y se define como la emisión de orina sólo durante el sueño nocturno. El episodio enurético ocurre típicamente durante el primer tercio de la noche. Ocasionalmente, la emisión tiene lugar durante el período de movimientos oculares rápidos (REM) del sueño y el niño puede recordar un sueño que implicaba el acto de orinar. Es frecuente distinguir entre enuresis nocturna simple o monosintomática y enuresis nocturna complicada o polisintomática. A diferencia de la primera, en esta última aparecen síntomas miccionales diurnos: urgencia, frecuencia, disuria (emisión dolorosa o difícil de la orina), infecciones urinarias; en los casos más graves se da la enuresis diurna. La enuresis polisintomática tiene peor pronóstico.

-          Sólo diurna. Este subtipo se define como la emisión de orina sólo durante las horas de vigilia. La enuresis diurna es más frecuente en mujeres que en varones y es poco frecuente tras los 9 años de edad. El episodio enurético suele sobrevenir en la mayor parte de los casos a primeras horas de la tarde en los días escolares.

Es frecuente denominar a la enuresis diurna como incontinencia urinaria funcional o incontinencia diurna debido a que los niños que la padecen presentan algunos problemas miccionales (urgencia, mayor frecuencia) y más problemas médicos (vaciado vesical incompleto, micción fraccionada, reflujo vesicouretral, infecciones, anomalías del tracto urinario, estreñimiento) que los enuréticos nocturnos (Bragado, 2002).

-          Nocturna y diurna (enuresis mixta). Este subtipo se define como una combinación de los dos tipos anteriores y tiene peor pronóstico que la nocturna.

       Aducir la continencia nocturna implica que los procesos fisiológicos implicados funcionan correctamente: la producción nocturna de orina no debe exceder de la capacidad funcional de la vejiga (poliuria nocturna), esta no debe contraerse durante la fase de llenado y el niño debe despertarse cuando la vejiga está llena y comienza a contraerse. La enuresis se da cuando existe una predisposición genética y fallan uno o más de estos procesos, los cuales pueden verse también afectados por factores psicosociales tales como factores inadecuados de aprendizaje, circunstancias ambientales adversas y experiencias estresantes

       Los métodos más frecuentes utilizados en terapia de conducta para el tratamiento de la enuresis son, en primer lugar, la técnica de Mowrer y Mowrer con un aparato despertador que suena cuando el niño se orina en la cama; también se utiliza la técnica de retención de Kimmel (Kimmel y Kimmel, 1970) cuyo objetivo es ampliar la capacidad de la vejiga y que el niño aprenda a inhibir más y más las constracciones del detrusor posponiendo la micción, reforzándolo por retener durante el día más tiempo la orina; y la técnica de Azrin y Foxx (Azrin y Foxx, 1979), en la que se refuerza por el uso del inodoro y la cama seca.

En el próximo artículo, daré una explicación detallada de cada uno de estos métodos utilizados en terapia conductual.

           

Anna Ruiz Soler

Psicóloga de Centre Giner
http://www.cginer.es/